(наименование государственного органа
Алтайского края)
от 
(фамилия, имя, отчество заявителя)

(наименование должности заявителя на день увольнения)

(наименование государственного органа, из
которого уволился)
адрес места жительства: 

телефон и адрес электронной почты (при наличии):  

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом Алтайского края от 28.10.2005 N 78-ЗС "О государственной гражданской службе Алтайского края" прошу назначить мне,
замещавшему(ей) должность 
(наименование должности, в соответствии с которой

рассчитывается среднемесячное денежное содержание)
	,	
пенсию за выслугу лет.
С условиями назначения, индексации и выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а). В случае наступления обстоятельств, при которых выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается либо прекращается, обязуюсь в течение 10 дней направить в Министерство социальной защиты Алтайского края соответствующее заявление с приложением подтверждающих документов.

(подпись заявителя)
К заявлению приложены документы (при направлении заявления по почте прилагаемые к нему документы представляются в виде нотариально заверенных копий):
а) копия паспорта - на 			 л.;
б) документы, подтверждающие период замещения соответствующей должности, -
			 на 			 л.
Иные документы (по желанию заявителя): 

Прошу перечислять пенсию за выслугу лет (отметить выбранный вариант галочкой):

		на мой личный счет, открытый в банке	
		через организации федеральной почтовой связи	

(указать реквизиты счета, открытого в банке, наименование банка, заполняется в случае выбора способа получения на счет в банке)
"		"		20		г.			
		                (подпись заявителя)	
(линия отрыва)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы для назначения пенсии за выслугу лет приняты от
	на		листах "		"		20		г.	
(Ф.И.О.)										

Регистрационный номер 				. Специалист 					.